foto: Africa Studio/shutterstock.com

Podczas XXI Warsztatów Kardiologii Interwencyjnej WCCI w Warszawie zorganizowano debatę pod hasłem “Opieka kompleksowa w kardiologii – dokąd zmierzamy?” Zaproszeni eksperci dyskutowali o tym, jak powinno wyglądać najlepsze rozwiązanie w tej dziedzinie. Jednocześnie wypunktowali wiele cech aktualnego systemu oraz zaplanowanych w nim zmian, które wymagają jeszcze uwagi oraz poprawy.

Program KOS-zawał a rehabilitacja

Na początek poruszono temat przygotowanego już programu KOS-zawał, określającego zasady funkcjonowania koordynowanej opieki dla pacjentów po zawale serca. Ogólna opinia na temat programu jest pozytywna, reguły zostały określone w sposób jasny, a zaproponowany system premiowania za wczesne kierowanie pacjentów na rehabilitację powinien skłonić szpitale do zwiększenia starań w tym kierunku. Aktualnie bowiem czas oczekiwania na rehabilitację jest zbyt długi, co nierzadko może mieć wpływ na ponowne pogorszenie stanu zdrowia. Jak przypomniał prof. Piotr Hoffman – prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego – w Polsce problemem jest również duża ilość osób w ogóle nie mających dostępu do rehabilitacji. Zalicza się do nich wielu seniorów.

Temat ten poruszył również prof. Piotr Jankowski – kardiolog Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Jego zdaniem skrócenie czasu oczekiwania na rehabilitację to nie wszystko. Istotna jest też jej jakość, na którą zwracał uwagę także dyrektor Instytutu Kardiologii – prof. Tomasz Hryniewiecki. Według niego zmiana finansowania może nie wystarczyć do podniesienia istniejących standardów. Na prawdziwą rehabilitację powinny składać się nie tylko ćwiczenia, ale również opieka psychologiczna, zmiana dotychczasowych nawyków oraz diety. Realizacja takiego podejścia wymaga jednak w pierwszej kolejności zmiany sposobu myślenia wielu lekarzy.

Prof. Jankowski wspominał także o znaczeniu kontroli lekarskiej w okresie oczekiwania na świadczenie. Obecnie według danych ze śląskiej bazy pacjentów sercowo-naczyniowych, chorzy rozpoczynają rehabilitację średnio 53 dni po wypisie ze szpitala. Niestety w tym czasie tylko co czwarty pacjent ma zapewnione badania kontrolne. To wielka szkoda, ponieważ z danych wynika, że ryzyko zgonu u pacjentów konsultowanych w krótkim czasie po zawale jest nawet o 20-30% niższe niż u pozostałych. Dane te dotyczą pierwszego roku po przebyciu zawału mięśnia sercowego.

Z powyższych względów odpowiednia konstrukcja modelu skoordynowanej opieki kardiologicznej musi stawiać jednocześnie na zwiększenie dostępu do specjalistów, zredukowanie czasu oczekiwania na rehabilitację i podnoszenie jej jakości. Jak przypomina prof. Jankowski, aktualny projekt zakłada wzrost stawek NFZ o 25% w przypadku pacjentów szybko powracających do aktywności zawodowej. Przewiduje także podniesienie o 10% kontraktu na rehabilitację pozawałową, jeśli pacjent rozpocznie ją już czternastego dnia po opuszczeniu szpitala.

Przygotowanie szpitali i opieka ambulatoryjna

Zebrane grono oceniało także stopień przygotowania szpitali na wdrożenie nowego programu. Jak zauważył prof. Robert Gil – dyrektor WCCI oraz kierownik Kliniki Kardiologii Inwazyjnej Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie – realnie przygotowanych jest około 30, może 40% placówek. Wymaga to jednak dodatkowych funduszy przeznaczonych na rozwój programu i kompetencji personelu. Niestety część szpitali nie dysponuje środkami finansowymi, które można by było przeznaczyć na ten cel.

Z kolei prezes Narodowego Funduszu Zdrowia Andrzej Jacyna przypomniał, że wciąż trwa oczekiwanie na nowelizację, pozwalającą na przeprowadzenie odpowiednich pilotaży. Z tego względu plan przejęcia części obowiązków przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej długo jeszcze nie wkroczy w fazę realizacji. Można natomiast liczyć na szybsze poprawienie dostępu do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS).

O tym, jak istotna jest sieć kardiologii interwencyjnej przypomniał prof. Mirosław Wysocki – dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia – Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH). Dzięki niej poziom umieralności z przyczyn chorób układu krążenia w szpitalach obniżył się na przestrzeni ostatnich lat z 20% do zaledwie 6-7%.

Nie mniej istotny może okazać się także sposób rozliczeń. Swoje wątpliwości w tym zakresie przedstawił prezes NFZ. Podkreślił on, że we wspólnym interesie leży ustalenie dokładnych elementów stanowiących podstawę do obliczania ryczałtu za następujące po sobie okresy pracy szpitali w zorganizowanej sieci. Jego zdaniem udział elementów jakościowych i ilościowych powinien być w tym przypadku określany przez świadczeniodawców.

Oczekiwanie na refundację

Zaproszeni eksperci zajęli się także kwestią oczekiwania na refundację nowych leków i technologii medycznych. Prof. Adam Witkowski – dyrektor WCCI oraz kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Instytutu Kardiologii – sprecyzował termin “nowe technologie” jako zakres obejmujący farmakoterapię wraz z innowacyjną aparaturą. Zaznaczył też, że w celu efektywnego wprowadzania ich w Polsce należy osiągnąć satysfakcjonujący poziom współpracy kilku podmiotów: płatnika, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) oraz sejmowej Komisji Zdrowia. Niestety na razie czas oczekiwania na refundację jest zbyt długi. Wiele leków niezbędnych do ratowania pacjentów wciąż czeka na swoją kolej, mimo pozytywnej opinii wydanej przez AOTMiT.

Jako przykład prof. Witkowski podaje przeciwpłytkowy ticagrelor o udowodnionej wyższej skuteczności niż refundowany obecnie clopidogrel. Podobna sytuacja dotyczy preparatu o nazwie ewolokumab, wysoko ocenionego w opublikowanym niedawno badaniu Fourier przeprowadzonym na 30 tysiącach pacjentów dotkniętych hiperlipidemią, po przebytych zawałach, udarach bądź wykazujących tzw. chromanie przestankowe. Zgodnie z rezultatami ewolokumab ogranicza poziom cholesterolu LDL dużo skuteczniej niż powszechnie wykorzystywane statyny. Jednak refundacja preparatu wciąż stoi pod znakiem zapytania. Specjaliści zastanawiają się, czy nie może on zostać sfinansowany przynajmniej dla wybranej grupy chorych, cierpiących na hipercholesterolemię rodzinną. W przypadku tych pacjentów na polskim rynku nie ma obecnie efektywnej metody terapii, więc od czasu do czasu przechodzą oni LDL-aferezę. Nie jest to jednak najlepsze rozwiązanie problemu.

Prof. Witkowski wspomina także o dramatycznym położeniu pacjentów z funkcjonalną niedomykalnością zastawki mitralnej, spowodowaną uszkodzeniem lewej komory mięśnia sercowego. Takie stany obserwuje się u chorych, którzy mają za sobą kilka zawałów. Istnieje możliwość przezskórnego skorygowania tego uszkodzenia – niestety w ciągu ostatnich siedmiu lat sfinansowano jedynie 218 zabiegów.

Z kolei prof. Stefan Grajek z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu zwraca uwagę na to, że  kardiolodzy wcale nie wymagają opłacenia terapii eksperymentalnych. Przedmiotem dyskusji są wyłącznie sprawdzone i skuteczne leki, od dawna refundowane w krajach zachodnich. Warto przy tym podkreślić, że ich producenci sygnalizują gotowość do kompromisu w kwestii cen preparatów, a polscy lekarze starają się wskazać takie grupy pacjentów, u których zastosowanie danych środków przyniosłoby wyjątkowe korzyści.

Krytyka AOTMiT

W związku z aktualnym oczekiwaniem na refundację innowacyjnych leków i zabiegów, zebrane grono skrytykowało działalność AOTMiT. Jak twierdzi prof. Gil, dezaprobatę specjalistów pogłębia fakt, że urząd ten w momencie powstawania był ogromną nadzieją na sprawne rozwiązanie problemów takich, jak brak dostępu do wartościowych metod terapii. W pierwotnych założeniach instytucja ta miała być wolna od wpływów politycznych, a jej opinie powinny być wydawane jedynie na podstawie dowodów naukowych. Obecnie sytuacja jest zastanawiająca – urząd wydaje bowiem opinie stosunkowo szybko, natomiast brakuje mu jakiejkolwiek mocy wykonawczej. Wygląda na to, że podmioty faktycznie decydujące o refundacji wcale nie muszą ustosunkowywać się do opinii AOTMiT.

Głos w dyskusji zabrał także podsekretarz stanu w Ministerstwie Nauki i Szkolnictwa Wyższego – prof. Łukasz Szumowski. Przyznał on, że jego resort ma duży wpływ na wprowadzanie nowych technologii medycznych w Polsce. Wyraził także pogląd, że pierwszeństwo powinny mieć w tym wypadku starania o stworzenie własnych, krajowych programów na wzór brytyjskiego NHS czy amerykańskiego NIH. Tego rodzaju systemy pozwalają podejmować decyzje w oparciu o własne wyniki badań. Prof. Szumowski ma zatem nadzieję na powstanie polskiej narodowej agencji badań medycznych, która w przyszłości będzie dokonywała pomiarów epidemiologicznych, ocen efektywności kosztowej oraz sektorowej. Jego zdaniem dopiero własne pomiary byłyby prawdziwie wiarygodną podstawą do orzekania o refundacji zagranicznych technologii.