foto: Image Point Fr/shutterstock.com

Pacjenci boją się sterydów. Nieważne, czy są podawane doustnie, pozajelitowo, na skórę, donosowo, w postaci wziewnej czy do nebulizacji. Steryd to steryd. Obawiają się przede wszystkim działań niepożądanych. Przed oczami mają zazwyczaj obraz pacjenta po sterydoterapii: otyłą osobę, z księżycowatą twarzą, obrzękami, sprawiającą wrażenie opuchniętej. Wolą zrezygnować z leczenia, niż tak wyglądać. Niewielu z naszych pacjentów zdaje sobie sprawę z tego, że działanie sterydów jest zależne od drogi podania. Te stosowane donosowo (dnGKS) uważane są za skuteczne i bezpieczne, nawet u dzieci. Warto dzielić się tą wiedzą z  naszym pacjentami.

Zaczęło się od kortyzolu

Era sterydów rozpoczęła się w 1948 roku, kiedy został zsyntetyzowany kortyzol. Od tego momentu glikokortykosteroidy są szeroko stosowane w leczeniu wielu schorzeń o podłożu zapalnym. Początkowo leki były wyłącznie w postaci doustnej i pozajelitowej. Niestety, skuteczność leków była obciążona licznymi działaniami niepożądanymi. Stąd zaczęły się poszukiwania innych, bezpieczniejszych dróg podania. W 1973 roku w British Medical Journal ukazała się publikacja Nielsa Myginda dotycząca możliwości leczenia alergicznego nieżytu nosa aerozolem zawierającym dipropionian beklometazonu. Dziś w Polsce w postaci donosowego aerozolu dostępnych jest pięć substancji leczniczych: beklometazon, budezonid, furoinian flutikazonu, propionian flutikazonu, furoinian memetazonu.

Po co mi ten steryd?

Głównymi wskazaniami do stosowania dnGKS są alergiczny nieżyt nosa (ANN; wg ARIA 2010 podstawę leczenia ANN powinny stanowić dnGKS) oraz polipy nosa (przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z polipami nosa; dnGKS jako leczenie podstawowe oraz w prewencji nawrotów polipów po operacjach). Do wskazań „out of label”, mających swoje uzasadnienie w badaniach klinicznych i międzynarodowych rekomendacjach należą: ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych – powirusowe (zgodnie z EPOS 2012, jeśli zapalenie zatok przedłuża się, zwykle włączana jest terapia dnGKS), przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych bez polipów nosa, niealergiczne i nieinfekcyjne przewlekłe nieżyty nosa (w tym polekowy nieżyt nosa), zespół kaszlu związany z górnymi drogami oddechowymi oraz niealergiczna rynopatia ( zwana wcześniej naczynioruchowym nieżytem nosa). Zgodnie z powyższym, lekarz może zaordynować pacjentowi dnGKS nie tylko w ANN. Sterydy są bardzo często zalecane w nieżycie nosa związanym z toczącą się w organizmie infekcją – takie zastosowanie jest jak najbardziej uzasadnione.

Jak działa?

Istotne, by pacjent stosujący dnGKS wiedział, że:

  • dnGKS działają przeciwzapalnie, w miejscu podania;
  • działanie rozpoczyna się od kilku do kilkudziesięciu godzin po pierwszej aplikacji; pełny efekt leczniczy będzie zauważalny po kilku dniach regularnego stosowania; nie są to leki do stosowania doraźnego;
  • zmniejszają w wyraźny sposób (silniej niż donosowe i doustne leki przeciwhistaminowe oraz donosowe kromony) kichanie, wydzielinę, blokadę i świąd nosa, a także objawy oczne (stosowane donosowo zmniejszają objawy alergicznego zapalenia spojówek; mechanizm tego działania nie został jeszcze do końca poznany);
  • dnGKS zmniejszają obrzęk błony śluzowej nosa, dzięki czemu likwidują niedrożność – uczucie zatkania nosa jest nie tylko uciążliwe, ale może też powodować blokadę ujścia zatok i trąbek słuchowych, a w konsekwencji zapalenie zatok przynosowych oraz ucha; brak możliwości swobodnego oddychania przez nos powoduje oddychanie przez usta – powietrze nie zostaje odpowiednio nagrzane, oczyszczone i nawilżone, łatwo dochodzi do podrażnienia dróg oddechowych oraz infekcji;
  • skuteczność potwierdzają współczynniki: liczba pacjentów, których trzeba leczyć, by osiągnąć efekt terapeutyczny to 1.26; by zredukować wszystkie objawy, należy leczyć 4 pacjentów.

Czy to jest bezpieczne?

Zdecydowanie tak – świadczą o tym wyniki długoterminowych badań klinicznych:

  • nie wykazano żadnych zmian histopatologicznych (atrofii, uszkodzeń nabłonka) błony śluzowej nosa po 12 – miesięcznym stosowaniu dnGKS;
  • nie stwierdzono istotnego oddziaływania na oś podwzgórze – przysadka – nadnercza, a co z tym idzie dnGKS nie powinny zaburzać wzrostu u dzieci (wątpliwy pozostaje jedynie przykład beklometazonu, który przy długotrwałej kuracji może w marginalnym stopniu wpływać na oś PPN);
  • nie zaobserwowano wpływu na stężenie wapnia, fosforu, fosfatazy alkalicznej, kortyzolu, na gęstość kości;
  • najbezpieczniejsze są furoiniany (piroślazy);
  • biodostępność ogólnoustrojowa dnGKS jest niewielka, najniższa dla mometazonu – poniżej 1% i flutikazonu – poniżej 2%;
  • działania niepożądane występują rzadko; należą do nich: podrażnienia jamy ustnej i gardła, chrypka, kichanie, wysuszenie śluzówek, sporadycznie pojawiają się krwawienia z nosa, bóle głowy, infekcje grzybicze (gł. Candida albicans), przejściowa utrata smaku i węchu; należy jednak podkreślić, że nie ma tu istotnych różnic w porównaniu z placebo;
  • dnGKS mogą być stosowane u dzieci od 3 r. ż..

Jak stosować?

Właściwa aplikacja dnGKS jest podstawą skuteczności i bezpieczeństwa. Warto przekazać pacjentom zasady prawidłowego podania:

  1. oczyścić nos z zalegającej wydzieliny – sugerowane jest stosowanie roztworów soli fizjologicznej lub morskiej (izotoniczny lub hipertoniczny), by zwiększyć efektywność kuracji
  2. jeśli nos jest niedrożny – dnGKS nie dotrze w głąb jamy nosowej; należy zastosować lek obkurczający naczynia krwionośne (ksylometazolina, oksymetazolina)
  3. opakowanie leku należy energicznie wstrząsnąć przez ok. 10 sekund
  4. jeśli opakowanie jest otwierane pierwszy raz – należy kilkakrotnie nacisnąć pompkę, rozpylić lek, by uzyskać właściwy wypływ i jednolitą dawkę
  5. końcówkę dozownika należy umieścić płytko w jamie nosowej
  6. aplikacja: prawą ręką do lewej dziurki, kierując dozownik w stronę zewnętrznego kącika lewego oka i odwrotnie: lewa ręka, prawa dziurka, zewnętrzny kącik prawego oka; nie należy podawać aerozolu na przegrodę nosową!

Donosowe glikokortykosteroidy mają niewiele wspólnego, pod względem bezpieczeństwa, z tymi stosowanymi doustnie. Są skuteczne i można je stosować przez długi okres czasu bez niekorzystnych skutków. Nie ma powodów, by się bać dnGKS.

mgr farm. Anna Skórka

Bibliografia:

  1. Sybilski AJ. Glikokortykosteroidy donosowe. w Fal AM (red) Farmakoterapia astmy i chorób alergicznych. Termedia, Poznań, 2012: 139-149
  2. http://www.mededu.home.pl/linki/AP4_2014_Bezpieczenstwo_donosowych_glikokortykosteroidow.pdf
  3. http://magazynorl.pl/wp-content/uploads/2012/08/2008_03-magazynorl-wydspec.pdf
  4. http://magazynorl.pl/wp-content/uploads/2012/08/2008_03-magazynorl-wydspec.pdf